고객센터

서류발급/비급여안내

제출증명서류 종류

일반진단서(한글, 영문)
일반진단서(한글, 영문)
  • 진찰 또는 검사 결과를 종합하여 건강의 상태를 증명하는 일반적인 진단서
입원확인 및 수출확인서
  • 병원에 입원 및 수술 하였음을 증명하는 서류
진료 확인서(통원)
  • 과거 또는 현재에 병원에서 치료했음을 증명하는 서류
장애진단서
  • 수술후 6개월 경과 후 장애등급이 인정되는 수술(골 융합술 및 후방 나사못 고정술 등..)을 받은 환자에 한해서 해당 읍, 면, 동 사무소의 신청서를 발급받아 당 병원에 가져오셔서 접수하시면 발급해 드리는 진단서.

제증명서류를 위한 준비사항

진료기록 비밀누설금지 의료법 19조 : 의료인은 이 법 또는 다른 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는 그 의료·조산 또는 간호에 있어서 취득한 타인의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.

입원/퇴원 환자
  • 진단서, 입원확인서, 수술확인서 발급은 퇴원 하루 전에 간호사에게 신청하시면 됩니다.
외래환자
  • 원무과로 사본발급을 신청하신 뒤, 발급비를 수납하시면 됩니다.(전화접수 불가)
병사용 진단서
  • 진단서 발급 시 최근 3개월 이내에 찍으신 반명함 사진 2매를 지참하시기 바랍니다.

의무기록사본 발급

● 사본발급시 필요한 서류

▷ 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.

▷ 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.

   - 건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않음.

   - 의무기록 사본발급일 기준 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정됨.

▷ 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음(반드시 서명이어야 함).

▷ 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.

▷ 사망, 의식불명인자, 미성년자 등의 경우는 법정 대리인이 대신할 수 있음.

▷ 아래와 같이 서류를 준비하셔야 하며 미지참시 사본발급이 불가합니다.(의료법 시행규칙 제 13초의 3)

수령자 구비서류 비고
환자 본인 만 14세 이상 본인신분증(제시) * 만 14세 ~ 17세 미만 주민등록 미발급자는 신분증(여권,학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본
만 14세 미만 의사능력이 있으면 단독 발급 가능 * 신분증(여권,학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본
친족 배우자,직계존속(부모,조부모,외조부모), 직계비속(자녀,손자), 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) · 수령인 신분증
· 환자 신분증 사본
· 환자 자필동의서
· 친족관계 확인서류(가족관계증명서, 주민등록표본 등)
 
대리인 친족 이의의 지정대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 이모, 고모, 삼촌, 친구, 지인, 보험회사 등) · 수령인 신분증
· 환자 신분증 사본
· 환자 자필동의서
· 환자 자필 위임장
*만 14세 미만의 경우 부모/법정 대리인이 지정하는 대리인 신청시
· 신청자 신분증(사본가능)
· 부모/법정대리인 신분증 사본
· 가족관계증명서 또는 친족관계 확인서류(법정대리인 확인서류)
· 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서
· 부모/법정대리인이 자필서명한 위임장

의무기록 사본 발급절차

▷ 외래 내원 발급

1.원무과 접수 -> 2.의사상담 및 신청서 작성 -> 3.신청서 및 구비서류 제출

▷ 퇴원시 발급

1.입원 병동 간호사에게 입원 기간 중 신청 -> 2.발급 및 수수료 납부

· 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람·사본 발급 요청 시 구비서류(제13조의 2제3항 관련)

환자의 친족 요청시 구비서류
환자가 사망한 경우 · 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
· 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
· 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
· 사본발급 신청서
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 · 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
· 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
· 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
· 사본발급 신청서
환자가 행방불명인 경우 · 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
· 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
· 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
· 사본발급 신청서
환자가 의사 무능력자인 경우 · 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
· 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
· 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
· 사본발급 신청서

중증환자의 건강보험 혜택 및 등록절차 안내

중증환자에 해당하는 질환
  • 암(백혈병, 위암, 폐암, 뇌종양, 척추종양 등 모든 암)
  • 중증심장질환(협심증, 심장기형 등 심장환자로 개심수술 경우)
  • 중증뇌혈관질환(뇌출혈 등 뇌혈관 환자로 개두수술 경우)
혜택 및 적용기간
  • 보험적용되는 총 진료비(비급여는 제외)의 5%만 본인부담
  • 암은 신청한 날로부터 입원, 외래 포함하여 5년동안 적용
  • 심장 뇌질환은 입원하여 수술(개심 개두술)한 경우 최대 30일동안 적용
중증환자 등록
  • 환자 또는 보호자가 '병원 확인란' 이 기재된 등록신청서를 진료병원으로부터 발급받아 7일이내 직접 공단 각 지사에 신청하시면 됩니다.
  • 암 : 진료병원에서 신청서 작성 후 공단에 제출
  • 심장질횐, 뇌혈관질환자(해당 수술을 한 경우)는 신쳥서를 진료병원이 보관

비급여 진료비 안내

의료법 제45조 비급여 항목안내 등의 고지('10.01.18')에 의거 다음과 같이 서울우리병원의 비급여 진료비용을 게시합니다.

항목 수가명 비용
상급/일반병실 상급병실 1인실 150,000
일반병실 2인실 50,890
3인실 32,720
4인실 18,170
5인실 14,760
6~7인실 11,360
제증명료 입퇴원확인서 *진단명없음 3,000
수술확인서 *진단명없음 3,000
통원확인서 *진단명없음 3,000
일반진단서 20,000
후유장애진단서 100,000
후유장애진단서(재발행) 1,000
의무기록사본(장당) *1~5매까지 1,000
의무기록사본(장당) *6매부터 100
병사용진단서 20,000
장애진단서 15,000
근로능력평가용진단서 10,000
소견서 10,000
상해진단서-3주미만 100,000
상해진단서-3주이상 150,000
CD COPY 10,000
검사료 적외선 체열진단 100,000
갑상선 초음파 100,000
동맥경화도 검사 150,000
C형간염검사 50,000
도플러초음파 100,000
투약료 스티몰 2,000
아락실 660
주사료 영양제 텐프라민 30,000
ATP주 15,000
하이코민 10,000
오마프원페리주362ML 90,000
오마프원리피드주250ML 60,000
오마프원리피드주100ML 30,000
프리세덱스주 80,000
타우로린 80,000
브리디온주 160,000
구치온주 40,000
식대 공기밥 1,000
보호자 식대 5,000
이학요법 척추기능 도수교정치료 1 50,000
척추기능 도수교정치료 2 60,000
척추기능 도수교정치료 3 95,000
척추기능 도수교정치료 4 125,000
증식치료
(Prolo therapy)
어깨, 무릎 30,000
척추부위 20,000
고관절 30,000
처치 및 수술료 FIMS 100,000
FIMSM(MULTI LEVEL) 200,000
NEUROPLASTY
(신경성형술)
1 LEVEL 500,000
2 LEVEL 800,000
3 LEVEL 1,200,000
추간판 디스크 성형술 PERA 1 2,450,000
PERA 2 2,700,000
BAP SCAR CARE GEL 55,000
네오드레싱 300
메디프로텍 60 X 80 500
90 X 120 700
90 X 150 800
Kbcol 3ml 600,000
1ml 400,000
0.5ml 200,000
DVT(혈전) 예방관리료 20,000
FLOSEAL(지혈제) 1,200,000
하이베리(유착방지제) 500,000
MEDICLORE(유착방지제) 1CC 700,000
DBM 2.5cc 2,400,000
5cc 4,000,000
RegenSeal 0.5cc 200,000
1cc 400,000
3cc 1,200,000
SCREW 1 LEVEL (양측) 900,000
LEVEL 추가시 450,000
PRESTIGE CERVICAL DISC SYSTEM 4,600,000
Ultra - C 2,200,000
UNIOS - C 2,000,000
UNIOS - L 1,000,000
XTPC ( DBM cage ) 2,000,000
추간판내 고주파 열치료술 ( IDET ) - 1LEVEL 600,000
추간판내 고주파 열치료술 ( IDET ) - 2LEVEL 1,000,000
YES DISC-C 1,500,000
YES DISC-L 1,500,000
PR-Finder(카테터) 900,000
WHIP(카테터) 1,000,000
신경근성형술(EEN) 400,000
내시경적 경막외 카테터(PCM-S) 1,500,000
DEMIOS(개당) 800,000
SPM FILTER(레이슨) 15,000
보조기(C-spine) 220,000
보조기 패드(C-spine) 39,600
보조기(L-spine) 220,000
체외충격파 1부위 30,000
체외충격파 2부위 50,000
토니켓 50,000
스타키넷 50,000
목발(대·중·소) 20,000
석고신발 10,000
영상진단 MRI T-SPINE 400,000
MRI Brain 400,000
MRI C-SPINE 400,000
MRI CT-Spine 400,000
MRI L-SPINE 400,000
MRI Hip -coronal 100,000
MRI CT- spine 100,000
MRI C-T spine saggital 200,000
MRI T1 C-T Spine 200,000
MRI T2 C-T Spine 200,000
MRI T1C -Spine 200,000
MRI T1L -Spine 200,000
MRI T2C -Spine 200,000
MRI T2L -Spine 200,000
MRI T-L(T) Spine 400,000
MRI T-L(L) Spine 400,000
MRI T-L (L)Spine saggital 200,000
MRI T-L (T)Spine saggitaI 200,000
MRI T1 T-L (T) 200,000
MRI T1 T-L (L) 200,000
MRI T1T -Spine 200,000
MRI TL-Spine 100,000
MRI T2T -Spine 200,000
MRI T1 T-L Spine 200,000
MRI T2 T-L Spine 200,000
MRI T-L Spine 400,000
MRI L-Myelogram 400,000
MRI KNEE 400,000
MRI Shoulder 400,000
MRI T-L Spine saggital 200,000
MRI Neck angio 200,000
MRI Lt Shoulder 400,000
MRI Lt Shoulder T2 200,000
MRI Rt Shoulder 400,000
MRI Rt Shoulder T2 200,000
MRI Ankle (Lt) 400,000
MRI Ankle (Lt) T2 200,000
MRI Ankle (Rt) 400,000
MRI Ankle (Rt) T2 200,000
MRI Lt Knee Joint 400,000
MRI Lt Knee Joint T2 200,000
MRI Rt Knee Joint 400,000
MRI Rt Knee Joint T2 200,000
MRI HIP 400,000
MRI UPPER 400,000
MRI LOW 400,000